Преодоление созависимости

А.В. Кулагин — Созависимость как проблема

      Понятие «созависимость» до сих пор не известно не только широкой аудитории, но и многим психологам и социальным работникам, ежедневно контактирующим с созависимыми. В нашей стране о созависимости стали говорить лишь в последние несколько лет, да и то о ней можно услышать только в наркологических диспансерах и по специализированным телефонам доверия, где обратившиеся за помощью  узнают, что алкоголики и     наркоманы страдают химической зависимостью, а их родственники и друзья —  созависимостью.

      Созависимость — это то состояние, которое развивается у родственников и близких алкоголиков и наркоманов в ответ на недуг их любимых и дорогих.

Как теперь уже принято считать во всем мире, алкоголизм и наркомания — семейные болезни с одной стороны алкоголизм и наркомания являются индикатором неблагополучия семьи, с другой — алкоголь и наркотики оказывают свое разрушающее действие на всех членов семьи, поражают всю семью.

Алкоголик или наркоман редко живут в полной изоляции. Каждый из них оказывает сильное влияние на жизнь в среднем четырех человек.

У членов семьи алкоголика или наркомана жизненный фокус целиком смещается на химически зависимого, за него думают, принимают решения, улаживают различные жизненные осложнения, т.е. за него фактически пытаются жить, определяя то, что ему надо делать.
Созависимые чувствуют больше ответственности за выживание алкоголика или наркомана, чем за свое собственное. Сверхозабоченность, сверхконтроль — их основное состояние. Но это не помогает, даже наоборот: наркозависимые продолжают все больше погружаться в пучину своей зависимости, увлекая за собой близких. Созависимые чувствуют, что их жизнь становится неуправляемой, события ухудшаются, а в чем дело, как исправить положение они не знают.

Жизнь с человеком, страдающим зависимостью от психоактивного вещества, коим являются

алкоголь и наркотики, вызывает разочарование и обиду гнев и уныние — все это подрывает здоровье. Члены семьи также становятся больными. Их болезнь называется созависимостью. Она столь же мучительна и опасна, как и ставшие ее причиной алкоголизм или наркомания, и она также может привести к разрушению личности и даже смерти.

Созависимость сложна, комплексна и многолика, ею страдают не только родственники алкоголиков и наркоманов.

Созависимость отмечается:

  • у взрослых детей алкоголиков и их внуков,
  • у людей, находящихся в тесных взаимоотношениях с хроническими больными,
  • у людей, находящихся в тесных взаимоотношениях с эмоционально и психически больными,
  • у родителей детей с поведенческими проблемами,
  • у людей, находящихся в тесных взаимоотношениях с безответственным людьми,
  • у людей с “помогающими” профессиями (медсестры, социальные работник и др.),
  • у людей с любыми формами зависимости (алкоголь, наркомания, работоголизм сексоголизм, азартные игры, переедание и др.),
  • улиц, выросших в эмоциоционально-репрессивных семьях.

Вышеприведенный список длинен, но и он включает в себя не все [2, 11, 12, 17].
Если обеспокоенность превращается в одержимость, если сочувствие превращается в постоянную заботу, если вы заботитесь о других людях и не заботитесь о себе — у вас, возможно, та беда, которая называется созависимостью.

Созависимость — самая распространенная проблема в мире.

Созависимость существует на протяжении всей истории человечества и распространена столь широко, что люди стали считать ее нормой человеческого существования. Более того, зачастую стереотип поведения и чувствования, вызванные этой болезнью, принимаются и утверждаются обществом в качестве идеала, они укореняются в культурной традиции, пропагандируются искусством и литературой. Эти стереотипы настолько прочны, что всякое посягательство на них воспринимается как сознательный эпатаж, как бунт против устоев [11, 12].
Американский специалист по проблеме взаимоотношений родителей и детей Джош Макдауэлл отмечает, что, кроме алкоголя и наркотиков, миллионы других людей подвержены созависимости, вызванной работоманией, чрезмерным увлечением чем-то: сексуальными злоупотреблениями, неумеренностью в еде, склонностью сорить деньгами, слишком строгим или формалистским подходом к жизни [8].

Миннирт и Мейер, занимающиеся изучением созависимости, отмечают: “Учитывая, что около ста миллионов американцев двух поколений страдают от проблем созависимости, можно говорить о всеобщей эпидемии. Размах несчастий, отчаяния и пустоты в жизни превосходит понимание”.
В нашей стране, где отсутствует уважение к личности в результате сильного влияния идеологии советского периода, когда интересы общества ставились выше интересов индивидов, из которых состояло общество, тема созависимости чрезвычайно злободневна.

К сожалению, практически полное отсутствие информации по вопросам созависимости для населения и для специалистов не позволяет определить эту проблему. А если проблема не определена, то она не решается.

Преодоление созависимости у окружающих и перераспределение ответственности каждого за свою жизнь часто приводит к изменению отношения алкоголика или наркомана к своей болезни. Это уже становится его проблемой, которую он должен решать сам.

Жизнь семьи может существенно улучшиться, если хотя бы один из ее членов начнет выздоравливать от созависимости. Не обязательно ждать, когда больной химической зависимостью обратится за лечением. Улучшение отношений в семье способствует предупреждению срывов у выздоравливающих алкоголиков или наркоманов, что делает более эффективным их лечение.
Созависимость — это болезнь поколений, так как ребенок, усвоивший модель поведения родителей, переносит ее в свою жизнь и так далее, отсюда, созависимость является фактором риска возникновения различных нарушений в развитии личности в потомстве, в первую очередь риска химических зависимостей.

Созависимость является психологической основой для всех видов патологических зависимостей (от алкоголя, наркотиков, еды, азартных игр, секса и т.д.), следовательно, ее преодоление является первичной профилактикой многих видов зависимостей и в первую очередь алкоголизма и наркомании.

Так как следствием созависимости является развитие различных психосоматических заболеваний, ее преодоление способствует также оздоровлению общества в целом.
Все вышесказанное послужило основанием для написания данного пособия, которое составлено с использованием доступных материалов книг и лекций зарубежных и отечественных специалистов, работающих в области созависимости.

Со времени выхода данной брошюры многие, прочитавшие ее, задали один и тот же вопрос: «да… почти все написанное здесь относится ко мне, но как же избавиться от всего этого? да и возможно ли это?»

Вопрос, к сожалению, не имеет однозначного ответа. Безусловно, лишь одно — ничего не меняя ничего не изменить.

Я бы посоветовал:

— найти хорошего психолога, который помог бы расставить «ориентиры»;

— заняться самообразованием в плане личностного роста, благо полезные и умные книги теперь можно приобрести. Только вчитываясь и переосмысливая прежние представления о жизни, о себе, можно начать меняться;

— самое главное — найти (или создать) подходящую именно Вам группу поддержки. Посещая еженедельно собрания единомышленников, понимающих, принимающих и поддерживающих, всегда готовых поделиться своим опытом решения сходных проблем, созависимьий может удержаться на выбранном пути выздоровления и не соскользнуть в столь привычные стереотипы созависимого поведения, которые усваивались не один десяток лет.

 

Диагностические критерии синдрома зависимости

Три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев

  1. Сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества
  2. Нарушенная способность контролировать прием вещества: его на­чало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление ве­ществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или по­стоянное желание сократить употребление вещества
  3. Состояние физиологической абстиненции при уменьшении или прекращении  приема  вещества,  о  чем  свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции
  4. Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходи­мости значительного повышения дозы для достижения интоксика­ции или желаемых эффектов, либо в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту
  5. Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказыва­ются от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества
  6. Устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательст­вам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при предполагаемом понимании природы и сте­пени вреда

Родовые повреждения ЦНС у детей

Методические рекомендации для врачей

    Существующие публикации, посвященные перинатальным повреждениям нервной системы у детей, дают весьма противо­речивые сведения о частоте, локализации и причинах родовых повреждений центральной нервной системы. Многие авторы вообще не упоминают о возможности натальных повреждений у детей, другие предпочитают аморфное понятие «родовая трав­ма». Нередко несомненные родовые повреждения головного и даже спинного мозга проходят под терминами «энцефалопа­тия» (с добавлением «дисциркуляторная» и без него) и «нару­шения мозгового кровообращения». Отсюда, к сожалению, раз­ные взгляды на профилактику и на лечебную тактику. В рам­ках методических рекомендаций нет места для приведения обзора литературы. Заметим только, что, по данным Л. О. Бадаляна, родовые повреждения центральной нервной системы мо­гут быть обнаружены у 20% всех новорожденных. Р. Нейрат, М. Д. Гютнер и многие другие считают родовые травмы цент­ральной нервной системы одной из самых частых болезней дет­ского возраста.

Коллектив кафедры и клиники нервных болезней детского возраста Казанского ГИДУВа последнее десятилетие целиком посвятил изучению натальных повреждений нервной системы, их ближайшим и отдаленным последствиям. Это позволяет сде­лать краткие обобщения в виде методических рекомендаций для врачей, прошедших усовершенствование по детской невро­патологии на нашей кафедре, подкрепивших услышанное на лекциях многочисленными наблюдениями за больными, посе­щениями родильных домов, занятиями в секционной, изучени­ем возможностей электрофизиологии и рентгеновского метода в диагностике натальной патологии нервной системы.

Данные литературы свидетельствуют, что пока не существу­ет даже четких критериев самого понятия «родовая травма». Несомненно, что значительная внутричерепная гематома, обна­руженная на вскрытии погибшего при рождении ребенка, не вызовет разночтения в трактовке. Но ничуть не менее опасна минимальная геморрагия в области ствола мозга. Что касается выживших  травмированных  в  родах  новорожденных,  то  лишь самая небольшая часть из них осматривается в родильном доме специалистами-невропатологами, к тому же не все имеют чет­кие представления о топической диагностике поражения нерв­ной системы в период новорожденности. Отсюда и очень боль­шое число просмотренных, а, вернее, не осмотренных детей с последствиями родовой травмы нервной системы.

ТЕРМИН «РОДОВАЯ ТРАВМА» нельзя считать достаточным без указаний локализации этой травмы, без указания того нев­рологического синдрома (или синдромов), которые развились в результате этой травмы. Естественен вопрос, стоящий перед каждым практическим врачом: «Можно ли считать (а, вернее, можно ли не считать) родовой травмой возникшую в процессе родов микрогеморрагию в области жизненно важных структур ствола мозга плода, если она даже в большей мере, чем полушарная гематома, может угрожать жизни новорожденного и приводит в конечном счете к остановке дыхания?!».

Не согласиться с такой постановкой вопроса нет оснований, а тогда очевидно, что число травмированных в родах детей окажется много большим, чем это на сегодняшний день приня­то считать. Сказанным ни в коей мере не принижается большое значение антенатальной патологии вообще и ее возможного влияния на возникновение части родовых повреждений нерв­ной системы в частности.

Диагноз «асфиксия» мы также считаем недостаточным и с клинической, и с патоморфологической точек зрения. Асфиксия, как это общеизвестно, может быть следствием различных причин: в одних случаях это незрелость головного мозга пло­да, в других — механическое препятствие дыханию(обвитие пу­повины, попадание околоплодной жидкости), в третьих — на­тельное повреждение (иногда даже минимальное!) дыхатель­ных центров ствола головного мозга и верхне-шейного отдела спинного мозга. Кстати, этот третий вариант оказывается на деле одним из самых частых. Необходимы поиски причин асфиксии новорожденного в каждом конкретном случае. Диагноз «асфиксия» в немалом проценте случаев маскирует родовую травму центральной нервной системы ребенка, явившуюся пер­вопричиной возникших дыхательных нарушений,

Чтобы судить об истинной частоте и локализации родовых повреждений нервной системы, совершенно необходимо произ­водить тщательные целенаправленные патоморфологические исследования погибших новорожденных с макро- и микроскопи­ческим изучением вещества головного и спинного мозга.

Общеизвестна старая истина, что даже нормальные роды являются   процессом  достаточно травматичным.  Минимальные повреждения нервной системы при этом возможны, но принци­пиально важно, где они локализуются: если жизненно важные центры остаются неповрежденными, то неврологическая симпто­матика может быть либо минимальной и скоропреходящей, либо отсутствует вообще. Ретроспективный анализ течения ро­дов у матерей наших пациентов показывает, что особенно часто возникают повреждения нервной системы в тех случаях, где потребовались акушерские пособия. Создается впечатление, что даже общепринятые манипуляции акушерки в процессе родов не всегда безразличны для плода: активные повороты головки при выведении плечиков, неумелая защита промежности, ин­тенсивный поворот головки при II позиции плода являлись в наших наблюдениях причиной тяжелых родовых повреждений. Особого внимания заслуживают роды в тазовом предлежании — в этих случаях родовой травматизм резко возрастает. Некоторые авторы убеждены, что минимальные родовые пов­реждения плода возникают практически во всех случаях родов в тазовом предлежании — слишком тяжелы для плода экстрак­ции за тазовый конец, выведение головки через тазовое кольцо при тяге за туловище. При наложении щипцов или вакуум-экстрактора, при родах в лицевом предлежании и сходных ва­риантах родов опасность родовых повреждений, само собой разумеется, становится еще большей. Требуется тщательный анализ специалистов-акушеров, насколько оправдана каждая из манипуляций в процессе операции кесарева сечения. Мы на­блюдали много маленьких пациентов, рожденных при кесаре­вом сечении, у которых выраженность родовых повреждений нервной системы не вызывала сомнения.— в этих случаях родовой травматизм резко возрастает. Некоторые авторы убеждены, что минимальные родовые пов­реждения плода возникают практически во всех случаях родов в тазовом предлежании — слишком тяжелы для плода экстрак­ции за тазовый конец, выведение головки через тазовое кольцо при тяге за туловище. При наложении щипцов или вакуум-экстрактора, при родах в лицевом предлежании и сходных ва­риантах родов опасность родовых повреждений, само собой разумеется, становится еще большей. Требуется тщательный анализ специалистов-акушеров, насколько оправдана каждая из манипуляций в процессе операции кесарева сечения. Мы на­блюдали много маленьких пациентов, рожденных при кесаре­вом сечении, у которых выраженность родовых повреждений нервной системы не вызывала сомнения.

До последнего времени даже в тех немногочисленных пуб­ликациях, которые посвящались родовым повреждениям, речь шла о черепно-мозговых, то есть о церебральных поврежде­ниях. О возможности родовых повреждений спинного мозга в доступной литературе практически не сообщалось. Коллективу казанских детских невропатологов удалось показать, что родо­вые повреждения спинного мозга не только существуют, но и часты. В каждом случае очень важно проводить четкий диффе­ренциальный диагноз для разграничения церебральных и спиннальных повреждений. Анализ течения родов при выведении го­ловки, при активной защите промежности, при подавлении потужной деятельности, при акушерских пособиях показывает, что в этих условиях особенно большая нагрузка падает на позво­ночник плода. Наибольшей опасности подвергается шейный от­дел позвоночника и спинного мозга. В то же время даже не­большое  повреждение  этой  области  очень  опасно  для жизни и здоровья новорожденного — расположение дыхательного спинального центра в области четвертого шейного сегмента спинного мозга, прохождение позвоночных артерий в области поперечных отростков шейных позвонков объясняют возмож­ность развития у таких новорожденных и асфиксии со смер­тельным исходом, и удивительно полиморфной неврологиче­ской симптоматики (зона васкуляризации позвоночных и основной артерий включает в себя стволовые структуры мозга, мозже­чок, задние отделы большого мозга, шейный отдел спинного мозга). К этому важно добавить, что в связи с особенностя­ми иннервации стенки позвоночной артерии даже небольшое ее повреждение грозит резким сужением просвета артерии с раз­витием диффузных ишемических (!) расстройств в зоне вертебральо-базилярного бассейна.

Реже встречаются родовые повреждения поясничного отде­ла спинного мозга, но в то же время у детей, рожденных в тазовом предлежании, эта локализация повреждения оказы­вается наиболее типичной. Грудной отдел спинного мозга ново­рожденных страдает реже всего.

Таким образом, существуют родовые повреждения голов­ного мозга, родовые поврежденияспинного мозга и, само со­бой разумеется, на практике часто встречаются сочетанные родовые повреждения головного и спинного мозга. Многолет­ние наблюдения позволили нам придти к убеждению, что натальные спинальные повреждения встречаются чаще цере­бральных и они относительно перспективнее и в плане лече­ния, и в плане социальной реабилитации. Этому способствуют сохранность церебральных структур, сохранность психики у де­тей с натальными повреждениями спинного мозга и значитель­но лучшие возможности восстановления при спинальных ише­миях в отличие от церебральных геморрагии.

Таким образом, в диагностике перинатальных повреждений нервной системы важно отличатьантенатальную патологию от интранатальной. Среди натальных повреждений необходимо выделять церебральные, спинальные и сочетанные. Важность этой дифференциации диктуется хотя бы тем, что в зависимо­сти от локализации родовой травмы различны возможности те­рапии, особенно физических методов лечения. При спинальной локализации травмы возможно назначение процедур непосред­ственно на уровень поражения. К тому же, натальные спиналь­ные поражения, по нашим данным, в конечном счете, чаще всего, оказываются ишемическими, и лечение должно быть со­ответствующим. Истинная частота родовых повреждений нерв­ной системы пока, к сожалению, не может быть уточнена, поскольку в различных детских неврологических стационарах раз­личен подход к этой проблеме: в одних клиниках этот диагноз ставится часто (и тогда позволяются неоправданные упреки в адрес соседних акушерских учреждений), в других — натальные повреждения оказываются редкостью, либо теряются под мас­кой обобщающих терминов. Убедительными являются резуль­таты систематических секционных исследований: в 80—85% всех аутопсий выявлены явные родовые травмы спинного мозга, в 35—40% аутопсий — родовые травмы головного мозга (в части случаев были обнаружены и церебральные, и спинальные пов­реждения). Обращает внимание удивительное совпадение циф­ровых результатов в исследованиях всех авторов, занимавших­ся этой проблемой в патоморфологическом плане. В то же вре­мя в большинстве детских прозектур вскрытия спинного мозга у погибших новорожденных являются редкостью, а вскрытия го­ловного мозга чаще всего ограничиваются макроскопическим исследованием, которое само по себе дает слишком мало для суждения о причине смерти. Совершенно обязательным для ответа на этот вопрос являетсяпатоморфологическое исследо­вание и позвоночных артерий, поскольку даже небольшое их повреждение может привести к острой ишемии ствола с ле­тальным исходом.

Диагностика родовых повреждений центральной нервной системы должна быть максимально ранней: требуется тщатель­ный целенаправленный неврологический осмотр в первые дни жизни ребенка с последующим стационарным неврологическим обследованием в случае необходимости. В сомнительных слу­чаях уже в родильном доме должны быть предприняты соот­ветствующие дополнительные рентгенологические и электрофизиологические обследования. Мы многократно встречались с такими случаями, где в первые дни жизни ребенка диагноз натальной травмы был сомнительным, а рентгенологическое ис­следование позволило выявить у этих детей признаки перелома костей черепа или шейных позвонков, исключающие всякие сомнения. В специальной литературе имеются публикации, ав­торам которых удалось у большого числа новорожденных де­тей скефалогематомами обнаружить трещины костей черепа. Частота рентгеновского выявления натальных повреждений по­звоночника в руках специалистов также достаточно, велика.

Неврологическое обследование новорожденных, по данным нашей клиники, должно основываться на принципах классиче­ской неврологии, то есть, с учетом локализации поражения, с на­стоятельной необходимостью установления топического диаг­ноза. Даже исследование общеизвестных рефлексов новорожденных должно и с успехом может служить тем же целям. В рамках небольшого методического письма невозможно пере­числение всех деталей неврологического осмотра новорожден­ных. Мы  остановимся лишь  на  основных  принципах.

Прежде всего, указание акушера, принимавшего роды, отно­сительно наличия или отсутствия родовой травмы, не играет решающей роли для установления диагноза. Основа диагноза — данные объективного обследования. Общеизвестно, что во мно­гих случаях выраженные неврологические признаки родовой травмы обнаруживаются у детей, рожденных от «нормальных» родов. Нам не удалось подтвердить в этом плане значения шкалы Апгар для суждения о наличии и тяжести родовой трав­мы нервной системы: значительное число тяжелых неврологи­ческих повреждений мы обнаруживали у детей с оптимальными показателями по шкале Апгар.

Очень важную информацию дает оценка общего состояния ребенка — характер плача, стон, общая вялость, способность сосать, поза ребенка, судороги (их характер и распростране­ние). Многое может дать обследование головки новорожденно­го — значительная кефалогематома, нахождение костей черепа друг на друга, иногда грубая деформация черепа, значительное выбухание родничковвследствие интракраниальной геморра­гии— все это чаще всего указывает на родовую травму чере­па и, возможно, головного мозга. Клонико-тонические судороги у новорожденных, по нашим наблюдениям, чаще всего являются вариантом симптоматической эпилепсии, обычно — следствием интракраниальной натально обусловленной геморрагии. Частым симптомом травмы являетсякривошея. Ошибочно расценивать ее как следствие неправильной укладки ребенка. В большин­стве случаев этот симптом не бывает одиночным и является при­знаком натальной травмы шейного отдела позвоночника. Спондилографические исследования убедительно это подтверждают (обнаруживаются переломы и травматические дислокации шей­ных позвонков).

На практике крайне редко используется офтальмологическое обследование для диагностики родовых повреждений голов­ного мозга. Мы считаем важным исследование глазного дна у всех новорожденных группы риска. Частота выявления кровоиз­лияний на глазном дне у этих детей не противоречит представ­лениям по этому поводу, а лишь подтверждает частоту родо­вого травматизма. Геморрагия на глазном дне всегда подозри­тельна в плане интракраниальной геморрагии и обнаруживается у 20—30% всех новорожденных. Глазодвигательные нару­шения в период новорожденности не могут быть оценены однозначно: существуют публикации, утверждающие, что прехо­дящий характер глазодвигательной симптоматики в части случа­ев свидетельствует, что эти изменения «физиологичны». Одна­ко специальные наблюдения показывают, что повреждения III, IV,VI нервов редко бывают изолированными и чаще всего представляют собой одно из проявлений натальной травмы ствола мозга. Поражение VII нерва (и по центральному, и по периферическому типу) в наших наблюдениях обычно указыва­ет на патологию центральной нервной системы. В частности, поражения лицевого нерва по периферическому типу у ново­рожденного, указывают либо на перелом основания черепа, либо на натальное поражение ядра VII нерва в стволе мозга. В литературе отсутствуют специальные публикации о частоте и причинах поражения слухового нерва у новорожденных. Не все­гда неполноценность VIII нерва у ребенка становится очевидной в первые дни и месяцы жизни, и тогда очень трудно оценить происхождение слуховых нарушений. Причин поражения VIII нерва у новорожденного может быть много — врожденная ано­малия развития, генетические дефекты, осложнения антибиотикотерапии. Однако Jates, много лет занимавшийся этим вопро­сом, убежден, что одной из частых причин неполноценности слуха у детей является натальная травма позвоночных артерий и развивающаяся ишемия в вертебрально-базилярном бассейне (a. auditiva int. не имеет коллатералей и потому клетки слухо­вого нерва особенно чувствительны к ишемии). Натальное по­ражение каудальной группы нервов часто встречается у ново­рожденных, поскольку продолговатый мозг и при церебраль­ной родовой травме, и при натальных повреждениях шейного отдела позвоночника оказывается вовлеченным в процесс. Чаще эта стволовая симптоматика обратима, что не позволяет сомневаться в ее существовании, но дает больше оснований для предположения об ишемическом и потому преходящем харак­тере этих нарушений; она проявляет себя поперхиванием, гну­савым оттенком плача, невозможностью сосать, попаданием мо­лока в нос. По понятным причинам мы расцениваем эту симп­томатику как очень тревожную — такие дети особенно часто да­ютвнезапную остановку дыхания.

Применительно к рассматриваемой патологии следует ого­вориться по поводу принципиального вопроса. Действительно, многие из совершенно четких неврологических симптомов у новорожденных постепенно (а иногда довольно быстро) регрес­сируют, что дает повод некоторым авторам считать их «физио­логическими» и потому не придавать им существенного значе­ния. С этим,  по нашему убеждению,  невозможно согласиться! Многие неврологические признаки любой травмы (в том числе и родовой) обратимы, особенно если травма не очень тяжела, и особенно при ишемическом характере возникших нарушений. Очаговая неврологическая симптоматика в любом возрасте па­циента указывает на очаг в соответствующем участке нервной системы. Другое дело — чем этот очаг вызван. Убывание и ис­чезновение этой неврологической симптоматики свидетельству­ет лишь о положительной динамике процесса, а, может быть, о ликвидации имевшейся патологии, но не о «физиологическом» характере изменений. Недооценка важности неврологической симптоматики в период новорожденности может привести к не­поправимым последствиям.

Одним из неврологических проявлений натальной травмы позвоночника является кривошея. Этот симптом часто сочета­ется с другими неврологическими нарушениями и в 70—80% случаев подтверждается рентгенологическими признаками трав­мы шейных позвонков. Случаи врожденной кривошеи встреча­ются несравненно реже.

Весьма  ответственным   в   диагностике  натальных   поврежде­ний  центральной  нервной  системы  у  новорожденных  является решение вопроса о наличии или отсутствии двигательных нару­шений у ребенка, о характере обнаруженных парезов и пара­личей, о степени выраженности мышечной гипотонии и ее рас­пространении — только тогда можно судить о локализации ро­довой травмы. Судить о  парезах у новорожденного не всегда просто, но это не дает право врачу отказаться от попыток ди­агностики, а, наоборот, требует ее уточнения за счет все более настойчивого внедрения в неврологию новорожденных методов электрофизиологической (РЭГ, ЭМГ, ЭЭГ) и рентгенологической диагностики. Проводимое нами сопоставление обнаруживаемых неврологических   симптомов   с   морфологическими     находками полностью подтверждает возможность установления  локализа­ции очага поражения,  обоснованность  и точность этой диагно­стики. Наличие монопареза, гемипареза, парапареза или тетрапареза у новорожденных требует такого же отношения к себе, как и у детей более старшего возраста, и зависит от того, ка­кие структуры головного или спинного мозга повреждены. Важ­ным методом оценки двигательных нарушений является иссле­дование тонуса мышц конечностей: мышечная гипертония (важ­но помнить и о существовании легкой физиологической гипер­тонии  в  период  новорожденности)  обычно  является  одним из симптомов спастического пареза, равно как и гипотония (но не диффузная, а локальная, в одной или двух конечностях) вызывает подозрение о вялом парезе. Общеизвестные физиологи­ческие рефлексы новорожденных могут во многом облегчить выявление парезов. Так, особенно грубо снижены рефлекс Мо­ро, хватательный рефлекс и рефлекс Робинзона при вялых па­резах рук (нательная травма шейного утолщения спинного моз­га), а исчезновение рефлекса опоры — очень часто отмечается при поражении поясничного утолщения спинного мозга. Эти рефлексы могут быть снижены и при спастических парезах, но менее грубо.

Немалое впечатление о двигательной функции дает внима­тельное наблюдение за объемом активных движений новорож­денного, за позой его рук и ног: при вялых парезах ноги распо­лагаются в позе «лягушки», при спастических парезах рук они приведены и полусогнуты и т. д. При вялых парезах рук и ног в наших наблюдениях большую помощь оказывала электромио­графия — выявляются характерные изменения, типичные для передне-роговой локализации процесса.

Судить о повреждении мозжечковых структур в период но­ворожденности чрезвычайно трудно. В некоторой мере этой цели способствует наблюдение за ребенком, положенным жи­вотом вниз на ладонь врача — при грубой мозжечковой пато­логии в этой позе ребенок «свалится» на бок. Проявлением на­тальной травмы позвоночных артерий с развитием ишемии ре­тикулярной формации ствола являетсядиффузная мышечная гипотония. В каждом случае, естественно, требуется строгая дифференциальная диагностика с гипотонией иного происхож­дения, но в наших наблюдениях этот признак натальной травмы встречался очень часто, и при ранней точной диагностике обыч­но удавалось добиться успехов в лечении.

Признаки родовых повреждений центральной нервной системы достаточно многочисленны, и мы не ставили целью в рамках методических рекомендаций перечисление всей симпто­матики. Правы те авторы, которые утверждают, что многие про­явления натальной неврологической патологии к исходу года про­ходят. Однако, постепенное исчезновение симптоматики не по­зволяет отказаться от самого диагноза, сомнений в котором не было в первые дни и недели жизни ребенка. К сожалению, на сегодняшний день нет специальных исследований о дальней­шей судьбе детей, у которых были, но постепенно нивелирова­лись признаки нательного повреждения нервней системы. По нашим наблюдениям, именно эти дети составляют в последую­щем группу больных, страдающих головными болями, голово­кружениями, вегето-дистоническими кризами,   шейным остеохондрозом и даже преходящими нарушениями мозгового кро­вообращения.

В случае тяжелых родовых повреждений неврологическая симптоматика остается выраженной и к исходу года. Принципы топической диагностики здесь, естественно, остаются теми же, а сама диагностика во многом облегчается. На этом этапе вре­мени практически происходит даже невольная дифференциация между церебральными и спинальными поражениями: подавляю­щая часть пациентов с натальными поражениями головного мозга обращает на себя внимание значительным отставанием в психическом развитии и подлежит наблюдению и лечению у детских психиатров, тогда как при натальных поражениях да­же верхне-шейных отделов спинного мозга психика в большин­стве случаев остается сохранной, и эти пациенты лечатся у детских невропатологов. У таких детей закономерен старый неврологический принцип: неврологическая симптоматика соот­ветствует локализации поражения. При нательном поражении шейного отдела спинного мозга возможно развитие спастиче­ского тетрапареза (в случае расположения очага выше шейного утолщения), либо вялого парапареза в руках и спастического парапареза в ногах (при локализации на уровне шейного утол­щения). Особенности васкуляризации спинного мозга и частота ишемических натальных спинальных повреждений обусловлива­ют возможность развития изолированного верхнего вялого па­рапареза, либо вялого монопареза руки со всеми типичными признаками переднерогового поражения, к удивлению десяти­летиями называвшегося «травматическим плекситом». Наталь-ное повреждениегрудного отдела спинного мозга проявляет себя нижним спастическим паратарезом. У таких детей в боль­шинстве случаев сохранна психика, нет черепно-мозговой симп­томатики, и потому отнесение таких пациентов к «синдрому Литтля», как одному из проявлений черепно-мозговой патоло­гии, вероятно, связано с недоразумением. Натальная травма ниж­них отделов спинного мозга обычно характеризуется вовлече­нием в процесс радикуломедуллярной артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича) с развитием нижнего вялого парапареза, с грубой гипотонией в ногах в сочетании либо с повышением, либо с понижением коленных и ахилловых реф­лексов. Понятно, что существуют очень много сочетаний и ва­риантов, на которых мы здесь не останавливаемся.

      Последствия натальных повреждений головного мозга доста­точно хорошо известны и, в какой-томере, легче укладывают­ся в представлении врача. В литературе имеются указания, что очень многие из неуспевающих школьников перенесли родовую травму головного мозга и никогда по этому поводу не лечи­лись. Эпилептические припадки в детском возрасте также очень часто являются платой за родовую травму черепа,

      Последствия натальных  повреждений  спинного мозга  неиз­вестны широкому кругу практических врачей, хотя встречаются часто.  Сюда относятся  ассиметрия стояния плечевого пояса, кри­вошеяразличной степени выраженности, сколиоз как естествен­ная  расплата за  повреждения позвоночника на любом  из  его уровней,   косолапость.   Особого   внимания   заслуживает   вопрос о  существовании  вторичных,  паралитических  (атонических)  вы­вихов  бедра у детей,  получивших натальную травму спинного мозга. Этот вопрос специально изучался в нашей клинике и уда­лось показать, что эти  вывихи очень напоминают врожденные, но развиваются в результате атонии мышц, фиксирующих тазо­бедренный  сустав.  Эта  патология  развивается  в двух случаях: при нижних вялых парапарезах в результате катальной травмы поясничного утолщения спинного мозга (тогда, наконец, становится  объяснимой  частота вывихов  бедра у детей, рожденных в тазовом предлежании) и при миатоническом синдроме (син­дроме диффузной  мышечной  гипотонии)  в  результате  натель­ной травмы позвоночных артерий и ишемии ретикулярной формации  ствола  мозга.  Во   втором  варианте  обращает  внимание резкая  разболтанность  и  в  суставах рук,  и  грубая гипотонии мышц туловища, которая неврологически логично объясняется, но  в   ряде  публикаций  неожиданно  трактуется  как    «мезенхимальная недостаточность». С этих позиций вывихи паралитиче­ские   должны   строго   дифференцироваться   с   вывихами   врож­денными, и это требует принципиальных изменений в терапев­тической тактике.

Родовые повреждения позвоночных артерий в остром пе­риоде нередко протекают незамеченными потому, что вступа­ет в силу «аварийный кровоток» через Виллизиев круг из систе­мы сонных артерий. Далеко не во всех случаях эта компенсация оказывается надежной в течение долгого времени: у многих детей в результате развивающейся хронической церебральной сосудистой недостаточностипоявляются упорные, иногда на­растающие головные боли. К сожалению, немало детей, у ко­торых в результате этой перманентной неполноценности моз­говой гемодинамики развиваются настоящиепреходящие нару­шения мозгового кровообращения, иногда с потерей сознания, с кратковременнымиафатическими расстройствами, с развити­ем временной слабости в руке и ноге и т. д. Чаще всего в этих случаях ставятся такие диагнозы, как «вегето-сосудистая дистония», «обморок», «мигрень» и т.д., а эти дети нуждаются в не медленной госпитализации в неврологический стационар и в неотложной терапии по поводу острой ишемии мозга.

Наконец, как это ни непривычно с точки зрения прежних представлений, но даже минимальная родовая травма позвоноч­ника может привести к необычно раннему шейному остеохон­дрозу уже в возрасте 8—14 лет с его типичными церебральны­ми, корешковыми и вегетативными синдромами. Объясняется это тем, что наибольшая нагрузка в процессе родов падает на шейный отдел позвоночника, на позвонки и межпозвонковые диски С4—С5—С6 — именно эта локализация типична для остео­хондроза. Это предположение нам удалось доказать морфоло­гическими, рентгенологическими и неврологическими исследо­ваниями. Вполне вероятно, что немалая часть остеохондроза у взрослых может быть поздней платой за, казалось бы, негру­бую и потому незамеченную натальную травму позвоночника. за, казалось бы, негру­бую и потому незамеченную натальную травму позвоночника.

Таким образом, родовые повреждения существуют и доста­точно часты. Чаще повреждаются позвоночник и спинной мозг, несколько реже—череп и головной мозг. Наряду с геморрагиями важным патогенетическим фактором являются ишемические нарушения, особенно, в спинном мозгу. Точный топиче­ский диагноз не должен откладываться на несколько лет: не­обходимо систематическое неврологическое обследование всех новорожденных, выделение детей с натальными повреждениями (с четкой диффенциацией церебральных, спинальных и соче-танных повреждений) и детей группы риска с последующим дис­пансерным наблюдением и проведением патогенетической це­ленаправленной терапии. Нами разработан комплекс терапев­тических мероприятий, включающий физические воздействия на уровень очага поражения.

Очень важно, что знание роли родовой травмы в происхож­дении целого рода неврологических нарушений у новорожден­ных и детей более старшего возраста приводит к настоятельной необходимости разработки целого комплекса профилактиче­ских мероприятий, предупреждающих родовые травмы нервной системы у детей. Первый опыт в этом направлении свидетель­ствует о возможности несомненных успехов: нужны объединен­ные усилия акушеров, детских невропатологов и врачей целого ряда других специальностей.