Методические рекомендации для врачей

    Существующие публикации, посвященные перинатальным повреждениям нервной системы у детей, дают весьма противо­речивые сведения о частоте, локализации и причинах родовых повреждений центральной нервной системы. Многие авторы вообще не упоминают о возможности натальных повреждений у детей, другие предпочитают аморфное понятие «родовая трав­ма». Нередко несомненные родовые повреждения головного и даже спинного мозга проходят под терминами «энцефалопа­тия» (с добавлением «дисциркуляторная» и без него) и «нару­шения мозгового кровообращения». Отсюда, к сожалению, раз­ные взгляды на профилактику и на лечебную тактику. В рам­ках методических рекомендаций нет места для приведения обзора литературы. Заметим только, что, по данным Л. О. Бадаляна, родовые повреждения центральной нервной системы мо­гут быть обнаружены у 20% всех новорожденных. Р. Нейрат, М. Д. Гютнер и многие другие считают родовые травмы цент­ральной нервной системы одной из самых частых болезней дет­ского возраста.

Коллектив кафедры и клиники нервных болезней детского возраста Казанского ГИДУВа последнее десятилетие целиком посвятил изучению натальных повреждений нервной системы, их ближайшим и отдаленным последствиям. Это позволяет сде­лать краткие обобщения в виде методических рекомендаций для врачей, прошедших усовершенствование по детской невро­патологии на нашей кафедре, подкрепивших услышанное на лекциях многочисленными наблюдениями за больными, посе­щениями родильных домов, занятиями в секционной, изучени­ем возможностей электрофизиологии и рентгеновского метода в диагностике натальной патологии нервной системы.

Данные литературы свидетельствуют, что пока не существу­ет даже четких критериев самого понятия «родовая травма». Несомненно, что значительная внутричерепная гематома, обна­руженная на вскрытии погибшего при рождении ребенка, не вызовет разночтения в трактовке. Но ничуть не менее опасна минимальная геморрагия в области ствола мозга. Что касается выживших  травмированных  в  родах  новорожденных,  то  лишь самая небольшая часть из них осматривается в родильном доме специалистами-невропатологами, к тому же не все имеют чет­кие представления о топической диагностике поражения нерв­ной системы в период новорожденности. Отсюда и очень боль­шое число просмотренных, а, вернее, не осмотренных детей с последствиями родовой травмы нервной системы.

ТЕРМИН «РОДОВАЯ ТРАВМА» нельзя считать достаточным без указаний локализации этой травмы, без указания того нев­рологического синдрома (или синдромов), которые развились в результате этой травмы. Естественен вопрос, стоящий перед каждым практическим врачом: «Можно ли считать (а, вернее, можно ли не считать) родовой травмой возникшую в процессе родов микрогеморрагию в области жизненно важных структур ствола мозга плода, если она даже в большей мере, чем полушарная гематома, может угрожать жизни новорожденного и приводит в конечном счете к остановке дыхания?!».

Не согласиться с такой постановкой вопроса нет оснований, а тогда очевидно, что число травмированных в родах детей окажется много большим, чем это на сегодняшний день приня­то считать. Сказанным ни в коей мере не принижается большое значение антенатальной патологии вообще и ее возможного влияния на возникновение части родовых повреждений нерв­ной системы в частности.

Диагноз «асфиксия» мы также считаем недостаточным и с клинической, и с патоморфологической точек зрения. Асфиксия, как это общеизвестно, может быть следствием различных причин: в одних случаях это незрелость головного мозга пло­да, в других — механическое препятствие дыханию(обвитие пу­повины, попадание околоплодной жидкости), в третьих — на­тельное повреждение (иногда даже минимальное!) дыхатель­ных центров ствола головного мозга и верхне-шейного отдела спинного мозга. Кстати, этот третий вариант оказывается на деле одним из самых частых. Необходимы поиски причин асфиксии новорожденного в каждом конкретном случае. Диагноз «асфиксия» в немалом проценте случаев маскирует родовую травму центральной нервной системы ребенка, явившуюся пер­вопричиной возникших дыхательных нарушений,

Чтобы судить об истинной частоте и локализации родовых повреждений нервной системы, совершенно необходимо произ­водить тщательные целенаправленные патоморфологические исследования погибших новорожденных с макро- и микроскопи­ческим изучением вещества головного и спинного мозга.

Общеизвестна старая истина, что даже нормальные роды являются   процессом  достаточно травматичным.  Минимальные повреждения нервной системы при этом возможны, но принци­пиально важно, где они локализуются: если жизненно важные центры остаются неповрежденными, то неврологическая симпто­матика может быть либо минимальной и скоропреходящей, либо отсутствует вообще. Ретроспективный анализ течения ро­дов у матерей наших пациентов показывает, что особенно часто возникают повреждения нервной системы в тех случаях, где потребовались акушерские пособия. Создается впечатление, что даже общепринятые манипуляции акушерки в процессе родов не всегда безразличны для плода: активные повороты головки при выведении плечиков, неумелая защита промежности, ин­тенсивный поворот головки при II позиции плода являлись в наших наблюдениях причиной тяжелых родовых повреждений. Особого внимания заслуживают роды в тазовом предлежании — в этих случаях родовой травматизм резко возрастает. Некоторые авторы убеждены, что минимальные родовые пов­реждения плода возникают практически во всех случаях родов в тазовом предлежании — слишком тяжелы для плода экстрак­ции за тазовый конец, выведение головки через тазовое кольцо при тяге за туловище. При наложении щипцов или вакуум-экстрактора, при родах в лицевом предлежании и сходных ва­риантах родов опасность родовых повреждений, само собой разумеется, становится еще большей. Требуется тщательный анализ специалистов-акушеров, насколько оправдана каждая из манипуляций в процессе операции кесарева сечения. Мы на­блюдали много маленьких пациентов, рожденных при кесаре­вом сечении, у которых выраженность родовых повреждений нервной системы не вызывала сомнения.— в этих случаях родовой травматизм резко возрастает. Некоторые авторы убеждены, что минимальные родовые пов­реждения плода возникают практически во всех случаях родов в тазовом предлежании — слишком тяжелы для плода экстрак­ции за тазовый конец, выведение головки через тазовое кольцо при тяге за туловище. При наложении щипцов или вакуум-экстрактора, при родах в лицевом предлежании и сходных ва­риантах родов опасность родовых повреждений, само собой разумеется, становится еще большей. Требуется тщательный анализ специалистов-акушеров, насколько оправдана каждая из манипуляций в процессе операции кесарева сечения. Мы на­блюдали много маленьких пациентов, рожденных при кесаре­вом сечении, у которых выраженность родовых повреждений нервной системы не вызывала сомнения.

До последнего времени даже в тех немногочисленных пуб­ликациях, которые посвящались родовым повреждениям, речь шла о черепно-мозговых, то есть о церебральных поврежде­ниях. О возможности родовых повреждений спинного мозга в доступной литературе практически не сообщалось. Коллективу казанских детских невропатологов удалось показать, что родо­вые повреждения спинного мозга не только существуют, но и часты. В каждом случае очень важно проводить четкий диффе­ренциальный диагноз для разграничения церебральных и спиннальных повреждений. Анализ течения родов при выведении го­ловки, при активной защите промежности, при подавлении потужной деятельности, при акушерских пособиях показывает, что в этих условиях особенно большая нагрузка падает на позво­ночник плода. Наибольшей опасности подвергается шейный от­дел позвоночника и спинного мозга. В то же время даже не­большое  повреждение  этой  области  очень  опасно  для жизни и здоровья новорожденного — расположение дыхательного спинального центра в области четвертого шейного сегмента спинного мозга, прохождение позвоночных артерий в области поперечных отростков шейных позвонков объясняют возмож­ность развития у таких новорожденных и асфиксии со смер­тельным исходом, и удивительно полиморфной неврологиче­ской симптоматики (зона васкуляризации позвоночных и основной артерий включает в себя стволовые структуры мозга, мозже­чок, задние отделы большого мозга, шейный отдел спинного мозга). К этому важно добавить, что в связи с особенностя­ми иннервации стенки позвоночной артерии даже небольшое ее повреждение грозит резким сужением просвета артерии с раз­витием диффузных ишемических (!) расстройств в зоне вертебральо-базилярного бассейна.

Реже встречаются родовые повреждения поясничного отде­ла спинного мозга, но в то же время у детей, рожденных в тазовом предлежании, эта локализация повреждения оказы­вается наиболее типичной. Грудной отдел спинного мозга ново­рожденных страдает реже всего.

Таким образом, существуют родовые повреждения голов­ного мозга, родовые поврежденияспинного мозга и, само со­бой разумеется, на практике часто встречаются сочетанные родовые повреждения головного и спинного мозга. Многолет­ние наблюдения позволили нам придти к убеждению, что натальные спинальные повреждения встречаются чаще цере­бральных и они относительно перспективнее и в плане лече­ния, и в плане социальной реабилитации. Этому способствуют сохранность церебральных структур, сохранность психики у де­тей с натальными повреждениями спинного мозга и значитель­но лучшие возможности восстановления при спинальных ише­миях в отличие от церебральных геморрагии.

Таким образом, в диагностике перинатальных повреждений нервной системы важно отличатьантенатальную патологию от интранатальной. Среди натальных повреждений необходимо выделять церебральные, спинальные и сочетанные. Важность этой дифференциации диктуется хотя бы тем, что в зависимо­сти от локализации родовой травмы различны возможности те­рапии, особенно физических методов лечения. При спинальной локализации травмы возможно назначение процедур непосред­ственно на уровень поражения. К тому же, натальные спиналь­ные поражения, по нашим данным, в конечном счете, чаще всего, оказываются ишемическими, и лечение должно быть со­ответствующим. Истинная частота родовых повреждений нерв­ной системы пока, к сожалению, не может быть уточнена, поскольку в различных детских неврологических стационарах раз­личен подход к этой проблеме: в одних клиниках этот диагноз ставится часто (и тогда позволяются неоправданные упреки в адрес соседних акушерских учреждений), в других — натальные повреждения оказываются редкостью, либо теряются под мас­кой обобщающих терминов. Убедительными являются резуль­таты систематических секционных исследований: в 80—85% всех аутопсий выявлены явные родовые травмы спинного мозга, в 35—40% аутопсий — родовые травмы головного мозга (в части случаев были обнаружены и церебральные, и спинальные пов­реждения). Обращает внимание удивительное совпадение циф­ровых результатов в исследованиях всех авторов, занимавших­ся этой проблемой в патоморфологическом плане. В то же вре­мя в большинстве детских прозектур вскрытия спинного мозга у погибших новорожденных являются редкостью, а вскрытия го­ловного мозга чаще всего ограничиваются макроскопическим исследованием, которое само по себе дает слишком мало для суждения о причине смерти. Совершенно обязательным для ответа на этот вопрос являетсяпатоморфологическое исследо­вание и позвоночных артерий, поскольку даже небольшое их повреждение может привести к острой ишемии ствола с ле­тальным исходом.

Диагностика родовых повреждений центральной нервной системы должна быть максимально ранней: требуется тщатель­ный целенаправленный неврологический осмотр в первые дни жизни ребенка с последующим стационарным неврологическим обследованием в случае необходимости. В сомнительных слу­чаях уже в родильном доме должны быть предприняты соот­ветствующие дополнительные рентгенологические и электрофизиологические обследования. Мы многократно встречались с такими случаями, где в первые дни жизни ребенка диагноз натальной травмы был сомнительным, а рентгенологическое ис­следование позволило выявить у этих детей признаки перелома костей черепа или шейных позвонков, исключающие всякие сомнения. В специальной литературе имеются публикации, ав­торам которых удалось у большого числа новорожденных де­тей скефалогематомами обнаружить трещины костей черепа. Частота рентгеновского выявления натальных повреждений по­звоночника в руках специалистов также достаточно, велика.

Неврологическое обследование новорожденных, по данным нашей клиники, должно основываться на принципах классиче­ской неврологии, то есть, с учетом локализации поражения, с на­стоятельной необходимостью установления топического диаг­ноза. Даже исследование общеизвестных рефлексов новорожденных должно и с успехом может служить тем же целям. В рамках небольшого методического письма невозможно пере­числение всех деталей неврологического осмотра новорожден­ных. Мы  остановимся лишь  на  основных  принципах.

Прежде всего, указание акушера, принимавшего роды, отно­сительно наличия или отсутствия родовой травмы, не играет решающей роли для установления диагноза. Основа диагноза — данные объективного обследования. Общеизвестно, что во мно­гих случаях выраженные неврологические признаки родовой травмы обнаруживаются у детей, рожденных от «нормальных» родов. Нам не удалось подтвердить в этом плане значения шкалы Апгар для суждения о наличии и тяжести родовой трав­мы нервной системы: значительное число тяжелых неврологи­ческих повреждений мы обнаруживали у детей с оптимальными показателями по шкале Апгар.

Очень важную информацию дает оценка общего состояния ребенка — характер плача, стон, общая вялость, способность сосать, поза ребенка, судороги (их характер и распростране­ние). Многое может дать обследование головки новорожденно­го — значительная кефалогематома, нахождение костей черепа друг на друга, иногда грубая деформация черепа, значительное выбухание родничковвследствие интракраниальной геморра­гии— все это чаще всего указывает на родовую травму чере­па и, возможно, головного мозга. Клонико-тонические судороги у новорожденных, по нашим наблюдениям, чаще всего являются вариантом симптоматической эпилепсии, обычно — следствием интракраниальной натально обусловленной геморрагии. Частым симптомом травмы являетсякривошея. Ошибочно расценивать ее как следствие неправильной укладки ребенка. В большин­стве случаев этот симптом не бывает одиночным и является при­знаком натальной травмы шейного отдела позвоночника. Спондилографические исследования убедительно это подтверждают (обнаруживаются переломы и травматические дислокации шей­ных позвонков).

На практике крайне редко используется офтальмологическое обследование для диагностики родовых повреждений голов­ного мозга. Мы считаем важным исследование глазного дна у всех новорожденных группы риска. Частота выявления кровоиз­лияний на глазном дне у этих детей не противоречит представ­лениям по этому поводу, а лишь подтверждает частоту родо­вого травматизма. Геморрагия на глазном дне всегда подозри­тельна в плане интракраниальной геморрагии и обнаруживается у 20—30% всех новорожденных. Глазодвигательные нару­шения в период новорожденности не могут быть оценены однозначно: существуют публикации, утверждающие, что прехо­дящий характер глазодвигательной симптоматики в части случа­ев свидетельствует, что эти изменения «физиологичны». Одна­ко специальные наблюдения показывают, что повреждения III, IV,VI нервов редко бывают изолированными и чаще всего представляют собой одно из проявлений натальной травмы ствола мозга. Поражение VII нерва (и по центральному, и по периферическому типу) в наших наблюдениях обычно указыва­ет на патологию центральной нервной системы. В частности, поражения лицевого нерва по периферическому типу у ново­рожденного, указывают либо на перелом основания черепа, либо на натальное поражение ядра VII нерва в стволе мозга. В литературе отсутствуют специальные публикации о частоте и причинах поражения слухового нерва у новорожденных. Не все­гда неполноценность VIII нерва у ребенка становится очевидной в первые дни и месяцы жизни, и тогда очень трудно оценить происхождение слуховых нарушений. Причин поражения VIII нерва у новорожденного может быть много — врожденная ано­малия развития, генетические дефекты, осложнения антибиотикотерапии. Однако Jates, много лет занимавшийся этим вопро­сом, убежден, что одной из частых причин неполноценности слуха у детей является натальная травма позвоночных артерий и развивающаяся ишемия в вертебрально-базилярном бассейне (a. auditiva int. не имеет коллатералей и потому клетки слухо­вого нерва особенно чувствительны к ишемии). Натальное по­ражение каудальной группы нервов часто встречается у ново­рожденных, поскольку продолговатый мозг и при церебраль­ной родовой травме, и при натальных повреждениях шейного отдела позвоночника оказывается вовлеченным в процесс. Чаще эта стволовая симптоматика обратима, что не позволяет сомневаться в ее существовании, но дает больше оснований для предположения об ишемическом и потому преходящем харак­тере этих нарушений; она проявляет себя поперхиванием, гну­савым оттенком плача, невозможностью сосать, попаданием мо­лока в нос. По понятным причинам мы расцениваем эту симп­томатику как очень тревожную — такие дети особенно часто да­ютвнезапную остановку дыхания.

Применительно к рассматриваемой патологии следует ого­вориться по поводу принципиального вопроса. Действительно, многие из совершенно четких неврологических симптомов у новорожденных постепенно (а иногда довольно быстро) регрес­сируют, что дает повод некоторым авторам считать их «физио­логическими» и потому не придавать им существенного значе­ния. С этим,  по нашему убеждению,  невозможно согласиться! Многие неврологические признаки любой травмы (в том числе и родовой) обратимы, особенно если травма не очень тяжела, и особенно при ишемическом характере возникших нарушений. Очаговая неврологическая симптоматика в любом возрасте па­циента указывает на очаг в соответствующем участке нервной системы. Другое дело — чем этот очаг вызван. Убывание и ис­чезновение этой неврологической симптоматики свидетельству­ет лишь о положительной динамике процесса, а, может быть, о ликвидации имевшейся патологии, но не о «физиологическом» характере изменений. Недооценка важности неврологической симптоматики в период новорожденности может привести к не­поправимым последствиям.

Одним из неврологических проявлений натальной травмы позвоночника является кривошея. Этот симптом часто сочета­ется с другими неврологическими нарушениями и в 70—80% случаев подтверждается рентгенологическими признаками трав­мы шейных позвонков. Случаи врожденной кривошеи встреча­ются несравненно реже.

Весьма  ответственным   в   диагностике  натальных   поврежде­ний  центральной  нервной  системы  у  новорожденных  является решение вопроса о наличии или отсутствии двигательных нару­шений у ребенка, о характере обнаруженных парезов и пара­личей, о степени выраженности мышечной гипотонии и ее рас­пространении — только тогда можно судить о локализации ро­довой травмы. Судить о  парезах у новорожденного не всегда просто, но это не дает право врачу отказаться от попыток ди­агностики, а, наоборот, требует ее уточнения за счет все более настойчивого внедрения в неврологию новорожденных методов электрофизиологической (РЭГ, ЭМГ, ЭЭГ) и рентгенологической диагностики. Проводимое нами сопоставление обнаруживаемых неврологических   симптомов   с   морфологическими     находками полностью подтверждает возможность установления  локализа­ции очага поражения,  обоснованность  и точность этой диагно­стики. Наличие монопареза, гемипареза, парапареза или тетрапареза у новорожденных требует такого же отношения к себе, как и у детей более старшего возраста, и зависит от того, ка­кие структуры головного или спинного мозга повреждены. Важ­ным методом оценки двигательных нарушений является иссле­дование тонуса мышц конечностей: мышечная гипертония (важ­но помнить и о существовании легкой физиологической гипер­тонии  в  период  новорожденности)  обычно  является  одним из симптомов спастического пареза, равно как и гипотония (но не диффузная, а локальная, в одной или двух конечностях) вызывает подозрение о вялом парезе. Общеизвестные физиологи­ческие рефлексы новорожденных могут во многом облегчить выявление парезов. Так, особенно грубо снижены рефлекс Мо­ро, хватательный рефлекс и рефлекс Робинзона при вялых па­резах рук (нательная травма шейного утолщения спинного моз­га), а исчезновение рефлекса опоры — очень часто отмечается при поражении поясничного утолщения спинного мозга. Эти рефлексы могут быть снижены и при спастических парезах, но менее грубо.

Немалое впечатление о двигательной функции дает внима­тельное наблюдение за объемом активных движений новорож­денного, за позой его рук и ног: при вялых парезах ноги распо­лагаются в позе «лягушки», при спастических парезах рук они приведены и полусогнуты и т. д. При вялых парезах рук и ног в наших наблюдениях большую помощь оказывала электромио­графия — выявляются характерные изменения, типичные для передне-роговой локализации процесса.

Судить о повреждении мозжечковых структур в период но­ворожденности чрезвычайно трудно. В некоторой мере этой цели способствует наблюдение за ребенком, положенным жи­вотом вниз на ладонь врача — при грубой мозжечковой пато­логии в этой позе ребенок «свалится» на бок. Проявлением на­тальной травмы позвоночных артерий с развитием ишемии ре­тикулярной формации ствола являетсядиффузная мышечная гипотония. В каждом случае, естественно, требуется строгая дифференциальная диагностика с гипотонией иного происхож­дения, но в наших наблюдениях этот признак натальной травмы встречался очень часто, и при ранней точной диагностике обыч­но удавалось добиться успехов в лечении.

Признаки родовых повреждений центральной нервной системы достаточно многочисленны, и мы не ставили целью в рамках методических рекомендаций перечисление всей симпто­матики. Правы те авторы, которые утверждают, что многие про­явления натальной неврологической патологии к исходу года про­ходят. Однако, постепенное исчезновение симптоматики не по­зволяет отказаться от самого диагноза, сомнений в котором не было в первые дни и недели жизни ребенка. К сожалению, на сегодняшний день нет специальных исследований о дальней­шей судьбе детей, у которых были, но постепенно нивелирова­лись признаки нательного повреждения нервней системы. По нашим наблюдениям, именно эти дети составляют в последую­щем группу больных, страдающих головными болями, голово­кружениями, вегето-дистоническими кризами,   шейным остеохондрозом и даже преходящими нарушениями мозгового кро­вообращения.

В случае тяжелых родовых повреждений неврологическая симптоматика остается выраженной и к исходу года. Принципы топической диагностики здесь, естественно, остаются теми же, а сама диагностика во многом облегчается. На этом этапе вре­мени практически происходит даже невольная дифференциация между церебральными и спинальными поражениями: подавляю­щая часть пациентов с натальными поражениями головного мозга обращает на себя внимание значительным отставанием в психическом развитии и подлежит наблюдению и лечению у детских психиатров, тогда как при натальных поражениях да­же верхне-шейных отделов спинного мозга психика в большин­стве случаев остается сохранной, и эти пациенты лечатся у детских невропатологов. У таких детей закономерен старый неврологический принцип: неврологическая симптоматика соот­ветствует локализации поражения. При нательном поражении шейного отдела спинного мозга возможно развитие спастиче­ского тетрапареза (в случае расположения очага выше шейного утолщения), либо вялого парапареза в руках и спастического парапареза в ногах (при локализации на уровне шейного утол­щения). Особенности васкуляризации спинного мозга и частота ишемических натальных спинальных повреждений обусловлива­ют возможность развития изолированного верхнего вялого па­рапареза, либо вялого монопареза руки со всеми типичными признаками переднерогового поражения, к удивлению десяти­летиями называвшегося «травматическим плекситом». Наталь-ное повреждениегрудного отдела спинного мозга проявляет себя нижним спастическим паратарезом. У таких детей в боль­шинстве случаев сохранна психика, нет черепно-мозговой симп­томатики, и потому отнесение таких пациентов к «синдрому Литтля», как одному из проявлений черепно-мозговой патоло­гии, вероятно, связано с недоразумением. Натальная травма ниж­них отделов спинного мозга обычно характеризуется вовлече­нием в процесс радикуломедуллярной артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича) с развитием нижнего вялого парапареза, с грубой гипотонией в ногах в сочетании либо с повышением, либо с понижением коленных и ахилловых реф­лексов. Понятно, что существуют очень много сочетаний и ва­риантов, на которых мы здесь не останавливаемся.

      Последствия натальных повреждений головного мозга доста­точно хорошо известны и, в какой-томере, легче укладывают­ся в представлении врача. В литературе имеются указания, что очень многие из неуспевающих школьников перенесли родовую травму головного мозга и никогда по этому поводу не лечи­лись. Эпилептические припадки в детском возрасте также очень часто являются платой за родовую травму черепа,

      Последствия натальных  повреждений  спинного мозга  неиз­вестны широкому кругу практических врачей, хотя встречаются часто.  Сюда относятся  ассиметрия стояния плечевого пояса, кри­вошеяразличной степени выраженности, сколиоз как естествен­ная  расплата за  повреждения позвоночника на любом  из  его уровней,   косолапость.   Особого   внимания   заслуживает   вопрос о  существовании  вторичных,  паралитических  (атонических)  вы­вихов  бедра у детей,  получивших натальную травму спинного мозга. Этот вопрос специально изучался в нашей клинике и уда­лось показать, что эти  вывихи очень напоминают врожденные, но развиваются в результате атонии мышц, фиксирующих тазо­бедренный  сустав.  Эта  патология  развивается  в двух случаях: при нижних вялых парапарезах в результате катальной травмы поясничного утолщения спинного мозга (тогда, наконец, становится  объяснимой  частота вывихов  бедра у детей, рожденных в тазовом предлежании) и при миатоническом синдроме (син­дроме диффузной  мышечной  гипотонии)  в  результате  натель­ной травмы позвоночных артерий и ишемии ретикулярной формации  ствола  мозга.  Во   втором  варианте  обращает  внимание резкая  разболтанность  и  в  суставах рук,  и  грубая гипотонии мышц туловища, которая неврологически логично объясняется, но  в   ряде  публикаций  неожиданно  трактуется  как    «мезенхимальная недостаточность». С этих позиций вывихи паралитиче­ские   должны   строго   дифференцироваться   с   вывихами   врож­денными, и это требует принципиальных изменений в терапев­тической тактике.

Родовые повреждения позвоночных артерий в остром пе­риоде нередко протекают незамеченными потому, что вступа­ет в силу «аварийный кровоток» через Виллизиев круг из систе­мы сонных артерий. Далеко не во всех случаях эта компенсация оказывается надежной в течение долгого времени: у многих детей в результате развивающейся хронической церебральной сосудистой недостаточностипоявляются упорные, иногда на­растающие головные боли. К сожалению, немало детей, у ко­торых в результате этой перманентной неполноценности моз­говой гемодинамики развиваются настоящиепреходящие нару­шения мозгового кровообращения, иногда с потерей сознания, с кратковременнымиафатическими расстройствами, с развити­ем временной слабости в руке и ноге и т. д. Чаще всего в этих случаях ставятся такие диагнозы, как «вегето-сосудистая дистония», «обморок», «мигрень» и т.д., а эти дети нуждаются в не медленной госпитализации в неврологический стационар и в неотложной терапии по поводу острой ишемии мозга.

Наконец, как это ни непривычно с точки зрения прежних представлений, но даже минимальная родовая травма позвоноч­ника может привести к необычно раннему шейному остеохон­дрозу уже в возрасте 8—14 лет с его типичными церебральны­ми, корешковыми и вегетативными синдромами. Объясняется это тем, что наибольшая нагрузка в процессе родов падает на шейный отдел позвоночника, на позвонки и межпозвонковые диски С4—С5—С6 — именно эта локализация типична для остео­хондроза. Это предположение нам удалось доказать морфоло­гическими, рентгенологическими и неврологическими исследо­ваниями. Вполне вероятно, что немалая часть остеохондроза у взрослых может быть поздней платой за, казалось бы, негру­бую и потому незамеченную натальную травму позвоночника. за, казалось бы, негру­бую и потому незамеченную натальную травму позвоночника.

Таким образом, родовые повреждения существуют и доста­точно часты. Чаще повреждаются позвоночник и спинной мозг, несколько реже—череп и головной мозг. Наряду с геморрагиями важным патогенетическим фактором являются ишемические нарушения, особенно, в спинном мозгу. Точный топиче­ский диагноз не должен откладываться на несколько лет: не­обходимо систематическое неврологическое обследование всех новорожденных, выделение детей с натальными повреждениями (с четкой диффенциацией церебральных, спинальных и соче-танных повреждений) и детей группы риска с последующим дис­пансерным наблюдением и проведением патогенетической це­ленаправленной терапии. Нами разработан комплекс терапев­тических мероприятий, включающий физические воздействия на уровень очага поражения.

Очень важно, что знание роли родовой травмы в происхож­дении целого рода неврологических нарушений у новорожден­ных и детей более старшего возраста приводит к настоятельной необходимости разработки целого комплекса профилактиче­ских мероприятий, предупреждающих родовые травмы нервной системы у детей. Первый опыт в этом направлении свидетель­ствует о возможности несомненных успехов: нужны объединен­ные усилия акушеров, детских невропатологов и врачей целого ряда других специальностей.