Методические рекомендации для врачей
Существующие публикации, посвященные перинатальным повреждениям нервной системы у детей, дают весьма противоречивые сведения о частоте, локализации и причинах родовых повреждений центральной нервной системы. Многие авторы вообще не упоминают о возможности натальных повреждений у детей, другие предпочитают аморфное понятие «родовая травма». Нередко несомненные родовые повреждения головного и даже спинного мозга проходят под терминами «энцефалопатия» (с добавлением «дисциркуляторная» и без него) и «нарушения мозгового кровообращения». Отсюда, к сожалению, разные взгляды на профилактику и на лечебную тактику. В рамках методических рекомендаций нет места для приведения обзора литературы. Заметим только, что, по данным Л. О. Бадаляна, родовые повреждения центральной нервной системы могут быть обнаружены у 20% всех новорожденных. Р. Нейрат, М. Д. Гютнер и многие другие считают родовые травмы центральной нервной системы одной из самых частых болезней детского возраста.
Коллектив кафедры и клиники нервных болезней детского возраста Казанского ГИДУВа последнее десятилетие целиком посвятил изучению натальных повреждений нервной системы, их ближайшим и отдаленным последствиям. Это позволяет сделать краткие обобщения в виде методических рекомендаций для врачей, прошедших усовершенствование по детской невропатологии на нашей кафедре, подкрепивших услышанное на лекциях многочисленными наблюдениями за больными, посещениями родильных домов, занятиями в секционной, изучением возможностей электрофизиологии и рентгеновского метода в диагностике натальной патологии нервной системы.
Данные литературы свидетельствуют, что пока не существует даже четких критериев самого понятия «родовая травма». Несомненно, что значительная внутричерепная гематома, обнаруженная на вскрытии погибшего при рождении ребенка, не вызовет разночтения в трактовке. Но ничуть не менее опасна минимальная геморрагия в области ствола мозга. Что касается выживших травмированных в родах новорожденных, то лишь самая небольшая часть из них осматривается в родильном доме специалистами-невропатологами, к тому же не все имеют четкие представления о топической диагностике поражения нервной системы в период новорожденности. Отсюда и очень большое число просмотренных, а, вернее, не осмотренных детей с последствиями родовой травмы нервной системы.
ТЕРМИН «РОДОВАЯ ТРАВМА» нельзя считать достаточным без указаний локализации этой травмы, без указания того неврологического синдрома (или синдромов), которые развились в результате этой травмы. Естественен вопрос, стоящий перед каждым практическим врачом: «Можно ли считать (а, вернее, можно ли не считать) родовой травмой возникшую в процессе родов микрогеморрагию в области жизненно важных структур ствола мозга плода, если она даже в большей мере, чем полушарная гематома, может угрожать жизни новорожденного и приводит в конечном счете к остановке дыхания?!».
Не согласиться с такой постановкой вопроса нет оснований, а тогда очевидно, что число травмированных в родах детей окажется много большим, чем это на сегодняшний день принято считать. Сказанным ни в коей мере не принижается большое значение антенатальной патологии вообще и ее возможного влияния на возникновение части родовых повреждений нервной системы в частности.
Диагноз «асфиксия» мы также считаем недостаточным и с клинической, и с патоморфологической точек зрения. Асфиксия, как это общеизвестно, может быть следствием различных причин: в одних случаях это незрелость головного мозга плода, в других — механическое препятствие дыханию(обвитие пуповины, попадание околоплодной жидкости), в третьих — нательное повреждение (иногда даже минимальное!) дыхательных центров ствола головного мозга и верхне-шейного отдела спинного мозга. Кстати, этот третий вариант оказывается на деле одним из самых частых. Необходимы поиски причин асфиксии новорожденного в каждом конкретном случае. Диагноз «асфиксия» в немалом проценте случаев маскирует родовую травму центральной нервной системы ребенка, явившуюся первопричиной возникших дыхательных нарушений,
Чтобы судить об истинной частоте и локализации родовых повреждений нервной системы, совершенно необходимо производить тщательные целенаправленные патоморфологические исследования погибших новорожденных с макро- и микроскопическим изучением вещества головного и спинного мозга.
Общеизвестна старая истина, что даже нормальные роды являются процессом достаточно травматичным. Минимальные повреждения нервной системы при этом возможны, но принципиально важно, где они локализуются: если жизненно важные центры остаются неповрежденными, то неврологическая симптоматика может быть либо минимальной и скоропреходящей, либо отсутствует вообще. Ретроспективный анализ течения родов у матерей наших пациентов показывает, что особенно часто возникают повреждения нервной системы в тех случаях, где потребовались акушерские пособия. Создается впечатление, что даже общепринятые манипуляции акушерки в процессе родов не всегда безразличны для плода: активные повороты головки при выведении плечиков, неумелая защита промежности, интенсивный поворот головки при II позиции плода являлись в наших наблюдениях причиной тяжелых родовых повреждений. Особого внимания заслуживают роды в тазовом предлежании — в этих случаях родовой травматизм резко возрастает. Некоторые авторы убеждены, что минимальные родовые повреждения плода возникают практически во всех случаях родов в тазовом предлежании — слишком тяжелы для плода экстракции за тазовый конец, выведение головки через тазовое кольцо при тяге за туловище. При наложении щипцов или вакуум-экстрактора, при родах в лицевом предлежании и сходных вариантах родов опасность родовых повреждений, само собой разумеется, становится еще большей. Требуется тщательный анализ специалистов-акушеров, насколько оправдана каждая из манипуляций в процессе операции кесарева сечения. Мы наблюдали много маленьких пациентов, рожденных при кесаревом сечении, у которых выраженность родовых повреждений нервной системы не вызывала сомнения.— в этих случаях родовой травматизм резко возрастает. Некоторые авторы убеждены, что минимальные родовые повреждения плода возникают практически во всех случаях родов в тазовом предлежании — слишком тяжелы для плода экстракции за тазовый конец, выведение головки через тазовое кольцо при тяге за туловище. При наложении щипцов или вакуум-экстрактора, при родах в лицевом предлежании и сходных вариантах родов опасность родовых повреждений, само собой разумеется, становится еще большей. Требуется тщательный анализ специалистов-акушеров, насколько оправдана каждая из манипуляций в процессе операции кесарева сечения. Мы наблюдали много маленьких пациентов, рожденных при кесаревом сечении, у которых выраженность родовых повреждений нервной системы не вызывала сомнения.
До последнего времени даже в тех немногочисленных публикациях, которые посвящались родовым повреждениям, речь шла о черепно-мозговых, то есть о церебральных повреждениях. О возможности родовых повреждений спинного мозга в доступной литературе практически не сообщалось. Коллективу казанских детских невропатологов удалось показать, что родовые повреждения спинного мозга не только существуют, но и часты. В каждом случае очень важно проводить четкий дифференциальный диагноз для разграничения церебральных и спиннальных повреждений. Анализ течения родов при выведении головки, при активной защите промежности, при подавлении потужной деятельности, при акушерских пособиях показывает, что в этих условиях особенно большая нагрузка падает на позвоночник плода. Наибольшей опасности подвергается шейный отдел позвоночника и спинного мозга. В то же время даже небольшое повреждение этой области очень опасно для жизни и здоровья новорожденного — расположение дыхательного спинального центра в области четвертого шейного сегмента спинного мозга, прохождение позвоночных артерий в области поперечных отростков шейных позвонков объясняют возможность развития у таких новорожденных и асфиксии со смертельным исходом, и удивительно полиморфной неврологической симптоматики (зона васкуляризации позвоночных и основной артерий включает в себя стволовые структуры мозга, мозжечок, задние отделы большого мозга, шейный отдел спинного мозга). К этому важно добавить, что в связи с особенностями иннервации стенки позвоночной артерии даже небольшое ее повреждение грозит резким сужением просвета артерии с развитием диффузных ишемических (!) расстройств в зоне вертебральо-базилярного бассейна.
Реже встречаются родовые повреждения поясничного отдела спинного мозга, но в то же время у детей, рожденных в тазовом предлежании, эта локализация повреждения оказывается наиболее типичной. Грудной отдел спинного мозга новорожденных страдает реже всего.
Таким образом, существуют родовые повреждения головного мозга, родовые поврежденияспинного мозга и, само собой разумеется, на практике часто встречаются сочетанные родовые повреждения головного и спинного мозга. Многолетние наблюдения позволили нам придти к убеждению, что натальные спинальные повреждения встречаются чаще церебральных и они относительно перспективнее и в плане лечения, и в плане социальной реабилитации. Этому способствуют сохранность церебральных структур, сохранность психики у детей с натальными повреждениями спинного мозга и значительно лучшие возможности восстановления при спинальных ишемиях в отличие от церебральных геморрагии.
Таким образом, в диагностике перинатальных повреждений нервной системы важно отличатьантенатальную патологию от интранатальной. Среди натальных повреждений необходимо выделять церебральные, спинальные и сочетанные. Важность этой дифференциации диктуется хотя бы тем, что в зависимости от локализации родовой травмы различны возможности терапии, особенно физических методов лечения. При спинальной локализации травмы возможно назначение процедур непосредственно на уровень поражения. К тому же, натальные спинальные поражения, по нашим данным, в конечном счете, чаще всего, оказываются ишемическими, и лечение должно быть соответствующим. Истинная частота родовых повреждений нервной системы пока, к сожалению, не может быть уточнена, поскольку в различных детских неврологических стационарах различен подход к этой проблеме: в одних клиниках этот диагноз ставится часто (и тогда позволяются неоправданные упреки в адрес соседних акушерских учреждений), в других — натальные повреждения оказываются редкостью, либо теряются под маской обобщающих терминов. Убедительными являются результаты систематических секционных исследований: в 80—85% всех аутопсий выявлены явные родовые травмы спинного мозга, в 35—40% аутопсий — родовые травмы головного мозга (в части случаев были обнаружены и церебральные, и спинальные повреждения). Обращает внимание удивительное совпадение цифровых результатов в исследованиях всех авторов, занимавшихся этой проблемой в патоморфологическом плане. В то же время в большинстве детских прозектур вскрытия спинного мозга у погибших новорожденных являются редкостью, а вскрытия головного мозга чаще всего ограничиваются макроскопическим исследованием, которое само по себе дает слишком мало для суждения о причине смерти. Совершенно обязательным для ответа на этот вопрос являетсяпатоморфологическое исследование и позвоночных артерий, поскольку даже небольшое их повреждение может привести к острой ишемии ствола с летальным исходом.
Диагностика родовых повреждений центральной нервной системы должна быть максимально ранней: требуется тщательный целенаправленный неврологический осмотр в первые дни жизни ребенка с последующим стационарным неврологическим обследованием в случае необходимости. В сомнительных случаях уже в родильном доме должны быть предприняты соответствующие дополнительные рентгенологические и электрофизиологические обследования. Мы многократно встречались с такими случаями, где в первые дни жизни ребенка диагноз натальной травмы был сомнительным, а рентгенологическое исследование позволило выявить у этих детей признаки перелома костей черепа или шейных позвонков, исключающие всякие сомнения. В специальной литературе имеются публикации, авторам которых удалось у большого числа новорожденных детей скефалогематомами обнаружить трещины костей черепа. Частота рентгеновского выявления натальных повреждений позвоночника в руках специалистов также достаточно, велика.
Неврологическое обследование новорожденных, по данным нашей клиники, должно основываться на принципах классической неврологии, то есть, с учетом локализации поражения, с настоятельной необходимостью установления топического диагноза. Даже исследование общеизвестных рефлексов новорожденных должно и с успехом может служить тем же целям. В рамках небольшого методического письма невозможно перечисление всех деталей неврологического осмотра новорожденных. Мы остановимся лишь на основных принципах.
Прежде всего, указание акушера, принимавшего роды, относительно наличия или отсутствия родовой травмы, не играет решающей роли для установления диагноза. Основа диагноза — данные объективного обследования. Общеизвестно, что во многих случаях выраженные неврологические признаки родовой травмы обнаруживаются у детей, рожденных от «нормальных» родов. Нам не удалось подтвердить в этом плане значения шкалы Апгар для суждения о наличии и тяжести родовой травмы нервной системы: значительное число тяжелых неврологических повреждений мы обнаруживали у детей с оптимальными показателями по шкале Апгар.
Очень важную информацию дает оценка общего состояния ребенка — характер плача, стон, общая вялость, способность сосать, поза ребенка, судороги (их характер и распространение). Многое может дать обследование головки новорожденного — значительная кефалогематома, нахождение костей черепа друг на друга, иногда грубая деформация черепа, значительное выбухание родничковвследствие интракраниальной геморрагии— все это чаще всего указывает на родовую травму черепа и, возможно, головного мозга. Клонико-тонические судороги у новорожденных, по нашим наблюдениям, чаще всего являются вариантом симптоматической эпилепсии, обычно — следствием интракраниальной натально обусловленной геморрагии. Частым симптомом травмы являетсякривошея. Ошибочно расценивать ее как следствие неправильной укладки ребенка. В большинстве случаев этот симптом не бывает одиночным и является признаком натальной травмы шейного отдела позвоночника. Спондилографические исследования убедительно это подтверждают (обнаруживаются переломы и травматические дислокации шейных позвонков).
На практике крайне редко используется офтальмологическое обследование для диагностики родовых повреждений головного мозга. Мы считаем важным исследование глазного дна у всех новорожденных группы риска. Частота выявления кровоизлияний на глазном дне у этих детей не противоречит представлениям по этому поводу, а лишь подтверждает частоту родового травматизма. Геморрагия на глазном дне всегда подозрительна в плане интракраниальной геморрагии и обнаруживается у 20—30% всех новорожденных. Глазодвигательные нарушения в период новорожденности не могут быть оценены однозначно: существуют публикации, утверждающие, что преходящий характер глазодвигательной симптоматики в части случаев свидетельствует, что эти изменения «физиологичны». Однако специальные наблюдения показывают, что повреждения III, IV,VI нервов редко бывают изолированными и чаще всего представляют собой одно из проявлений натальной травмы ствола мозга. Поражение VII нерва (и по центральному, и по периферическому типу) в наших наблюдениях обычно указывает на патологию центральной нервной системы. В частности, поражения лицевого нерва по периферическому типу у новорожденного, указывают либо на перелом основания черепа, либо на натальное поражение ядра VII нерва в стволе мозга. В литературе отсутствуют специальные публикации о частоте и причинах поражения слухового нерва у новорожденных. Не всегда неполноценность VIII нерва у ребенка становится очевидной в первые дни и месяцы жизни, и тогда очень трудно оценить происхождение слуховых нарушений. Причин поражения VIII нерва у новорожденного может быть много — врожденная аномалия развития, генетические дефекты, осложнения антибиотикотерапии. Однако Jates, много лет занимавшийся этим вопросом, убежден, что одной из частых причин неполноценности слуха у детей является натальная травма позвоночных артерий и развивающаяся ишемия в вертебрально-базилярном бассейне (a. auditiva int. не имеет коллатералей и потому клетки слухового нерва особенно чувствительны к ишемии). Натальное поражение каудальной группы нервов часто встречается у новорожденных, поскольку продолговатый мозг и при церебральной родовой травме, и при натальных повреждениях шейного отдела позвоночника оказывается вовлеченным в процесс. Чаще эта стволовая симптоматика обратима, что не позволяет сомневаться в ее существовании, но дает больше оснований для предположения об ишемическом и потому преходящем характере этих нарушений; она проявляет себя поперхиванием, гнусавым оттенком плача, невозможностью сосать, попаданием молока в нос. По понятным причинам мы расцениваем эту симптоматику как очень тревожную — такие дети особенно часто даютвнезапную остановку дыхания.
Применительно к рассматриваемой патологии следует оговориться по поводу принципиального вопроса. Действительно, многие из совершенно четких неврологических симптомов у новорожденных постепенно (а иногда довольно быстро) регрессируют, что дает повод некоторым авторам считать их «физиологическими» и потому не придавать им существенного значения. С этим, по нашему убеждению, невозможно согласиться! Многие неврологические признаки любой травмы (в том числе и родовой) обратимы, особенно если травма не очень тяжела, и особенно при ишемическом характере возникших нарушений. Очаговая неврологическая симптоматика в любом возрасте пациента указывает на очаг в соответствующем участке нервной системы. Другое дело — чем этот очаг вызван. Убывание и исчезновение этой неврологической симптоматики свидетельствует лишь о положительной динамике процесса, а, может быть, о ликвидации имевшейся патологии, но не о «физиологическом» характере изменений. Недооценка важности неврологической симптоматики в период новорожденности может привести к непоправимым последствиям.
Одним из неврологических проявлений натальной травмы позвоночника является кривошея. Этот симптом часто сочетается с другими неврологическими нарушениями и в 70—80% случаев подтверждается рентгенологическими признаками травмы шейных позвонков. Случаи врожденной кривошеи встречаются несравненно реже.
Весьма ответственным в диагностике натальных повреждений центральной нервной системы у новорожденных является решение вопроса о наличии или отсутствии двигательных нарушений у ребенка, о характере обнаруженных парезов и параличей, о степени выраженности мышечной гипотонии и ее распространении — только тогда можно судить о локализации родовой травмы. Судить о парезах у новорожденного не всегда просто, но это не дает право врачу отказаться от попыток диагностики, а, наоборот, требует ее уточнения за счет все более настойчивого внедрения в неврологию новорожденных методов электрофизиологической (РЭГ, ЭМГ, ЭЭГ) и рентгенологической диагностики. Проводимое нами сопоставление обнаруживаемых неврологических симптомов с морфологическими находками полностью подтверждает возможность установления локализации очага поражения, обоснованность и точность этой диагностики. Наличие монопареза, гемипареза, парапареза или тетрапареза у новорожденных требует такого же отношения к себе, как и у детей более старшего возраста, и зависит от того, какие структуры головного или спинного мозга повреждены. Важным методом оценки двигательных нарушений является исследование тонуса мышц конечностей: мышечная гипертония (важно помнить и о существовании легкой физиологической гипертонии в период новорожденности) обычно является одним из симптомов спастического пареза, равно как и гипотония (но не диффузная, а локальная, в одной или двух конечностях) вызывает подозрение о вялом парезе. Общеизвестные физиологические рефлексы новорожденных могут во многом облегчить выявление парезов. Так, особенно грубо снижены рефлекс Моро, хватательный рефлекс и рефлекс Робинзона при вялых парезах рук (нательная травма шейного утолщения спинного мозга), а исчезновение рефлекса опоры — очень часто отмечается при поражении поясничного утолщения спинного мозга. Эти рефлексы могут быть снижены и при спастических парезах, но менее грубо.
Немалое впечатление о двигательной функции дает внимательное наблюдение за объемом активных движений новорожденного, за позой его рук и ног: при вялых парезах ноги располагаются в позе «лягушки», при спастических парезах рук они приведены и полусогнуты и т. д. При вялых парезах рук и ног в наших наблюдениях большую помощь оказывала электромиография — выявляются характерные изменения, типичные для передне-роговой локализации процесса.
Судить о повреждении мозжечковых структур в период новорожденности чрезвычайно трудно. В некоторой мере этой цели способствует наблюдение за ребенком, положенным животом вниз на ладонь врача — при грубой мозжечковой патологии в этой позе ребенок «свалится» на бок. Проявлением натальной травмы позвоночных артерий с развитием ишемии ретикулярной формации ствола являетсядиффузная мышечная гипотония. В каждом случае, естественно, требуется строгая дифференциальная диагностика с гипотонией иного происхождения, но в наших наблюдениях этот признак натальной травмы встречался очень часто, и при ранней точной диагностике обычно удавалось добиться успехов в лечении.
Признаки родовых повреждений центральной нервной системы достаточно многочисленны, и мы не ставили целью в рамках методических рекомендаций перечисление всей симптоматики. Правы те авторы, которые утверждают, что многие проявления натальной неврологической патологии к исходу года проходят. Однако, постепенное исчезновение симптоматики не позволяет отказаться от самого диагноза, сомнений в котором не было в первые дни и недели жизни ребенка. К сожалению, на сегодняшний день нет специальных исследований о дальнейшей судьбе детей, у которых были, но постепенно нивелировались признаки нательного повреждения нервней системы. По нашим наблюдениям, именно эти дети составляют в последующем группу больных, страдающих головными болями, головокружениями, вегето-дистоническими кризами, шейным остеохондрозом и даже преходящими нарушениями мозгового кровообращения.
В случае тяжелых родовых повреждений неврологическая симптоматика остается выраженной и к исходу года. Принципы топической диагностики здесь, естественно, остаются теми же, а сама диагностика во многом облегчается. На этом этапе времени практически происходит даже невольная дифференциация между церебральными и спинальными поражениями: подавляющая часть пациентов с натальными поражениями головного мозга обращает на себя внимание значительным отставанием в психическом развитии и подлежит наблюдению и лечению у детских психиатров, тогда как при натальных поражениях даже верхне-шейных отделов спинного мозга психика в большинстве случаев остается сохранной, и эти пациенты лечатся у детских невропатологов. У таких детей закономерен старый неврологический принцип: неврологическая симптоматика соответствует локализации поражения. При нательном поражении шейного отдела спинного мозга возможно развитие спастического тетрапареза (в случае расположения очага выше шейного утолщения), либо вялого парапареза в руках и спастического парапареза в ногах (при локализации на уровне шейного утолщения). Особенности васкуляризации спинного мозга и частота ишемических натальных спинальных повреждений обусловливают возможность развития изолированного верхнего вялого парапареза, либо вялого монопареза руки со всеми типичными признаками переднерогового поражения, к удивлению десятилетиями называвшегося «травматическим плекситом». Наталь-ное повреждениегрудного отдела спинного мозга проявляет себя нижним спастическим паратарезом. У таких детей в большинстве случаев сохранна психика, нет черепно-мозговой симптоматики, и потому отнесение таких пациентов к «синдрому Литтля», как одному из проявлений черепно-мозговой патологии, вероятно, связано с недоразумением. Натальная травма нижних отделов спинного мозга обычно характеризуется вовлечением в процесс радикуломедуллярной артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича) с развитием нижнего вялого парапареза, с грубой гипотонией в ногах в сочетании либо с повышением, либо с понижением коленных и ахилловых рефлексов. Понятно, что существуют очень много сочетаний и вариантов, на которых мы здесь не останавливаемся.
Последствия натальных повреждений головного мозга достаточно хорошо известны и, в какой-томере, легче укладываются в представлении врача. В литературе имеются указания, что очень многие из неуспевающих школьников перенесли родовую травму головного мозга и никогда по этому поводу не лечились. Эпилептические припадки в детском возрасте также очень часто являются платой за родовую травму черепа,
Последствия натальных повреждений спинного мозга неизвестны широкому кругу практических врачей, хотя встречаются часто. Сюда относятся ассиметрия стояния плечевого пояса, кривошеяразличной степени выраженности, сколиоз как естественная расплата за повреждения позвоночника на любом из его уровней, косолапость. Особого внимания заслуживает вопрос о существовании вторичных, паралитических (атонических) вывихов бедра у детей, получивших натальную травму спинного мозга. Этот вопрос специально изучался в нашей клинике и удалось показать, что эти вывихи очень напоминают врожденные, но развиваются в результате атонии мышц, фиксирующих тазобедренный сустав. Эта патология развивается в двух случаях: при нижних вялых парапарезах в результате катальной травмы поясничного утолщения спинного мозга (тогда, наконец, становится объяснимой частота вывихов бедра у детей, рожденных в тазовом предлежании) и при миатоническом синдроме (синдроме диффузной мышечной гипотонии) в результате нательной травмы позвоночных артерий и ишемии ретикулярной формации ствола мозга. Во втором варианте обращает внимание резкая разболтанность и в суставах рук, и грубая гипотонии мышц туловища, которая неврологически логично объясняется, но в ряде публикаций неожиданно трактуется как «мезенхимальная недостаточность». С этих позиций вывихи паралитические должны строго дифференцироваться с вывихами врожденными, и это требует принципиальных изменений в терапевтической тактике.
Родовые повреждения позвоночных артерий в остром периоде нередко протекают незамеченными потому, что вступает в силу «аварийный кровоток» через Виллизиев круг из системы сонных артерий. Далеко не во всех случаях эта компенсация оказывается надежной в течение долгого времени: у многих детей в результате развивающейся хронической церебральной сосудистой недостаточностипоявляются упорные, иногда нарастающие головные боли. К сожалению, немало детей, у которых в результате этой перманентной неполноценности мозговой гемодинамики развиваются настоящиепреходящие нарушения мозгового кровообращения, иногда с потерей сознания, с кратковременнымиафатическими расстройствами, с развитием временной слабости в руке и ноге и т. д. Чаще всего в этих случаях ставятся такие диагнозы, как «вегето-сосудистая дистония», «обморок», «мигрень» и т.д., а эти дети нуждаются в не медленной госпитализации в неврологический стационар и в неотложной терапии по поводу острой ишемии мозга.
Наконец, как это ни непривычно с точки зрения прежних представлений, но даже минимальная родовая травма позвоночника может привести к необычно раннему шейному остеохондрозу уже в возрасте 8—14 лет с его типичными церебральными, корешковыми и вегетативными синдромами. Объясняется это тем, что наибольшая нагрузка в процессе родов падает на шейный отдел позвоночника, на позвонки и межпозвонковые диски С4—С5—С6 — именно эта локализация типична для остеохондроза. Это предположение нам удалось доказать морфологическими, рентгенологическими и неврологическими исследованиями. Вполне вероятно, что немалая часть остеохондроза у взрослых может быть поздней платой за, казалось бы, негрубую и потому незамеченную натальную травму позвоночника. за, казалось бы, негрубую и потому незамеченную натальную травму позвоночника.
Таким образом, родовые повреждения существуют и достаточно часты. Чаще повреждаются позвоночник и спинной мозг, несколько реже—череп и головной мозг. Наряду с геморрагиями важным патогенетическим фактором являются ишемические нарушения, особенно, в спинном мозгу. Точный топический диагноз не должен откладываться на несколько лет: необходимо систематическое неврологическое обследование всех новорожденных, выделение детей с натальными повреждениями (с четкой диффенциацией церебральных, спинальных и соче-танных повреждений) и детей группы риска с последующим диспансерным наблюдением и проведением патогенетической целенаправленной терапии. Нами разработан комплекс терапевтических мероприятий, включающий физические воздействия на уровень очага поражения.
Очень важно, что знание роли родовой травмы в происхождении целого рода неврологических нарушений у новорожденных и детей более старшего возраста приводит к настоятельной необходимости разработки целого комплекса профилактических мероприятий, предупреждающих родовые травмы нервной системы у детей. Первый опыт в этом направлении свидетельствует о возможности несомненных успехов: нужны объединенные усилия акушеров, детских невропатологов и врачей целого ряда других специальностей.